Héctor Elías Leal
Arango
Secretario
de Seguridad Social y Asuntos Laborales - SUTEQ
3146318419
La ley
91 de 1989, creó el fondo nacional de prestaciones sociales del magisterio
(FOMAG), en el artículo 6 definió su composición: tres representantes del
gobierno y dos de Fecode, es decir, que desde siempre la federación, pese a
estar en minoría ha tenido una incidencia importante; a su vez en el artículo 5 le fijó los objetivos al
fondo:
(…)
2.- Garantizar la prestación de los servicios
médico-asistenciales, que contratará con entidades de acuerdo con instrucciones
que imparta el Consejo Directivo del Fondo. (Negrillas y subrayado fuera de texto).
Desde el inicio del
sistema de salud para los maestros colombianos afiliados al FOMAG, hace ya 25
años, se optó por un esquema de aseguramiento afincado en la intermediación
financiera, la integración
vertical y además adjudicada a entidades privadas.
La salud de los
maestros afiliados al FOMAG, ha contemplado como garantías especiales el no
pago de cuotas moderadoras y copagos, sin vademécum o listado de medicamentos y
sin periodos de carencia; prerrogativas que se financian con aportes del 48,32%
de la UPC adicional.
El
esquema de aseguramiento
El aseguramiento
consiste en que la entidad prestadora de servicios recibe una UPCM (Unidad de
Pago por Capitación Magisterio) que en promedio para año 2016 es de $ 1.630.857[1] y a cambio le ofrece al afiliado un plan de
servicios que generalmente son pagados por capitación, es decir por afiliado
independiente de que use o no los servicios. Es aquí donde la entidad entra a
definir cuándo vamos al médico, el medicamento que se nos receta y finalmente
las patologías que son atendidas integralmente, porque entre menos
servicios ofrezca, menos UPCM se gastará
mensualmente; por eso las respuestas frecuentes de que no hay agenda, la demora
mensual en la entrega de medicamentos, modificación mensual de fechas de
entrega o cambio por uno de menor valor; la programación de cirugías a
destiempo, deficiente servicio de urgencias donde se privilegia la atención a afectados en accidentes de tránsito
y a usuarios de otras EPS; es decir, toda la restricción de derechos es
un ahorro para el prestador.
Diseñan además una serie
de mecanismos que retardan los procesos de atención en salud: auditores que
aprueban o rechazan, sistemas de autorizaciones, traspaso de fórmulas, oficinas de atención al
usuario lentas en sus respuestas, que además son incoherentes, incompletas o
terminan negando el derecho solicitado; en esta maraña administrativa pierde el
maestro y su beneficiario; ¡es claro quién gana!.
La integración vertical
La
integración vertical en salud ha sido
definida como: “la coordinación o unión de líneas de servicio dentro o a través
de las etapas en los procesos de producción de atención en salud. Esto supone
que la integración se relaciona con la circulación del paciente a través de las
etapas de producción que son determinadas por episodio de salud. Entonces la
integración vertical es una estructura de Gobierno diseñada para coordinar y
controlar los servicios de atención que están en diferentes estados de la
cadena de valor y que facilitan la colaboración y comunicación
interorganizacional entre los oferentes de atención en salud que están
involucrados en la prestación de servicios;”[2] en términos
concretos es la realización simultánea de las actividades de aseguramiento y de
prestación de servicios de salud; o sea “la EPS o prestador
tiene el dinero para pagar lo que el afiliado requiere para aliviarse, lo que
quede después de la atención es de la entidad”; obviamente la lógica con
que actúan es que al final del mes y del año, la inversión sea mínima.
La integración vertical resulta fatal, pues los
prestadores con los contratos
sucesivos a los profesionales de la
salud cooptan fidelidades, unido a una
poca vocación de ética médica los cuales a la postre terminan aceptando
condiciones perversas como: los listados de medicamentos que pueden recetar,
restricción de formular determinados procedimientos, recetar en trozos de
papel, sugerir sin escribir la receta; aunado a éstos, sus mismas clínicas, laboratorios y
droguerías retardan, cancelan o nieguen servicios. Toda una estrategia
coordinada para no prestar el derecho con calidad y oportunidad dentro de una
lógica de racionalización del gasto.
La integración vertical en el magisterio llega
hasta controlar el contrato del médico general, la droguería que dispensa el
medicamento, el laboratorio que realizará el examen o procedimiento, el
especialista que lo atenderá, la clínica y profesional que le hará la cirugía
en cualquiera de los niveles de complejidad; es decir existe un margen casi
completo para controlar el gasto en ese maestro o beneficiario, de ahí que
muchas patologías no se curen sino que se controlan.
La intermediación financiera
La intermediación
financiera es otra de las distorsiones. Los prestadores del servicio de salud
son los encargados de pagar a sus contratistas, médicos, hospitales, clínicas y droguerías entre
otros; lo que les permite cancelar a destiempo, contratar a entidades y profesionales que sigan sus
lineamientos de restricción de servicios; además pueden utilizar “un 1.5% de
gastos en carnetización y call center, y un 8.5% en gastos generales”[3]; si bien cualquier
sistema requiere gastos para su administración, este dinero no es precisamente
para garantizar derechos para los afiliados y en este sentido podrían estar
pagando con el dinero de la salud de los maestros y sus familias las multas
impuestas por mal servicio, honorarios de los abogados que las defienden y
gastos de publicidad.
No es necesario un intermediario (EPS o prestador
del magisterio) que se quede con inmensos recursos, cuando los giros a quien
prestó el servicio se puede hacer de forma directa.
La
auditoría y el control
Otro factor que ha jugado un papel nocivo son los sistemas de Auditoría y Control
propios del contrato que son ejercidos por la Fiduciaria La Previsora y las
auditorías médicas externas. La Contraloría General
de República emitió un informe de hallazgos y una función de advertencia en
contra de la Fiduciaria
por su deficiente papel de auditoría y control en la prestación de servicios de salud a los
maestros del Quindío en el año 2013 y 2014[4].
Por su parte desde la
Secretaría de Seguridad Social del SUTEQ se han interpuesto
más de 1800 quejas por deficiencia en la prestación del servicio de salud, se
viene tramitando una acción popular por los derechos colectivos a la salud y el
Ministerio de Educación Nacional interpuso una multa pecuniaria[5],
por quejas elevadas por el SUTEQ, es claro que el control se le ha delegado al
sindicato. La Auditoria
Médica Externa es un apéndice de las decisiones que tome la Fiduciaria La
Previsora, lo que le ha restado el papel trascendental que tenía de evidenciar
las deficiencias, denunciarlas y trasladarlas a los órganos competentes; su
función de certificar mensualmente el cumplimiento del contrato deja mucho que
desear.
Insistir hoy en un contrato bajo la figura del
aseguramiento es repetir el mal servicio que hemos tenido a lo largo de estos
25 años y que se ha afianzado en los últimos 8 años. El magisterio debe de
abordar una discusión profunda sobre un esquema de salud, donde se pase de una
UPC-M a una UPC-MG, es decir una UPC-M Global, afincado en la promoción y
prevención, la medicina familiar, eliminando la intermediación financiera, la
integración vertical, fortaleciendo la auditoría y control a través de sistemas
transparentes, anticorrupción y con una fuerte participación sindical y
ciudadana en el control.
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[1]
Este valor no tienen en cuenta lo adicional por zona especial y grandes
ciudades.
[5]https://www.google.com.co/?gws_rd=ssl#q=multa+pecuniaria+del+ministerio+de+educacion+a+la+ut+magisterio+region+4
¿La decisión del pueblo en el plebiscito por 
